אני מצהיר שקראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבחלק א', מסרתי ידיעות מלאות ונכונות על צבי הרפואי בעבר ובהווה וכל התשובות לשאלות בטופס זה הן שליליות; ומעצם כך אישרתי שאני במצב פיזי טוב, אין לי בעיות רפואיות העלולות לסכן אותי בשעת אימון כושר ןשהעיסוק באימון פאסיבי או אקטיבי לא יפגע בבריאותי, ביטחוני, נוחיותי או מצבי הפיזי.
ברור לי שאם אחד מהפרטים שמילאתי בטופס אינו מלא ונכון, תוסר אחריות המאמן.
ידוע לי שהמתחם הוא לא "חדר כושר", כמו שהמונח מוגדר בחוק מכוני הכושר (רישוי ופיקוח) שהאימון יתבצע במתחם אצל המאמן שבחרתי וללא כל אחריות של המתחם, ושאין להתאמן במתחם ללא נוכחות המאמן.
ידוע לי שקטין מתחת לגיל שמונה עשרה (18) לא יכול להתאמן ללא טופס הסכמה מורשת בכתב חתום על ידי אחד ההורים,
ברור לי שתוקף הצהרת הבריאות הזו הוא שנתיים מיום חתימתי, ושלאחר מכן אצטרך לחתום על הצהרה מחודשת. בנוסף, ידוע לי שיהיה עליי לחדש כל אישור ותעודה רפואית כל שלושה חודשים מיום חתימת הרופא עליה.
